Название: Общественное здоровье и здравоохранение - Миняева Е.А.

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1693

Многие врачи считают допустимой патерналистскую модель только по отношению к детям, к лицам с резко сниженным интеллектуальным уровнем, к больным, находящимся в бессознательном состоянии. Однако крайний патернализм недопустим и к указанным пациентам.

Патерналистская модель предполагает возможность принудительной госпитализации больных с инфекционными заболеваниями и др. В этом случае приводятся объяснения, что интересы общества выше интересов отдельного человека.

В связи с большим вниманием к правам человека в течение двух последних десятилетий встал вопрос об участии пациента в принятии врачебного решения и отхода от патерналистской модели.

В мире, наряду с патерналистской моделью, которая в ряде стран уже уходит в прошлое, существуют и другие модели взаимоотношения врача и пациента. Изучением проблем, возникающих при использовании различных моделей, и занимается биоэтика. Эти антипатерналистские модели вызваны к жизни системой здравоохранения (страховая медицина, частнопредпринимательская), новыми медицинскими технологиями, растущим образовательным уровнем населения, требованием автономии больного, большим вниманием к юридическим нормам, регламентирующим лечение, установлением правового статуса пациента. Декларация Всемирной медицинской ассоциации (Венеция, 1983) провозгласила: «Врач должен уважать права пациента».

В основуновых моделей (коллегиальная, совещательная или интерпретационная) положен ряд принципов биоэтики: «Не навреди», «Делай благо», принцип уважения автономии личности, принцип правдивости информированного согласия, конфиденциальности, справедливости и др.

Главным отличием моделей друг от друга является понимание автономии пациента. Автономия или самоопределение человека — одна из высших ценностей цивилизованного общества. Под автономией пациента понимается его право выбора метода лечения и полного контроля за любым медицинским вмешательством. Учитывая автономию пациента, врач должен опираться на представления самого пациента о том, что является благом для него, а не рассматривать собственное мнение в качестве единственно правильного.

Если в патерналистской модели информирование пациента ставится в зависимость от желания врача, то в новых моделях получение информации становится правом больного. Пациент вправе знать правду о своем состоянии, о всех существующих способах лечения его заболевания и о риске, связанном с каждым из них. Право на полную и правдивую информацию входит в противоречие с принципами классической медицинской этики, идущими от Гиппократа: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное, оставь его в неведении о том, что ему предстоит, и особенно, что угрожает. «Эта же мысль высказана крупнейшим клиницистом конца XIX в. Г.А.Захарьиным: «Открыть же больному все опасения, которые возникают во враче, — всегда ошибка со стороны последнего, а иногда и прямо преступление...» В ряде случаев откровенное объяснение врача ведет к так называемой информационной или психогенной ятрогений. Сообщение больному, особенно тяжелым, неизлечимым заболеванием, правды о его состоянии может резко ухудшить его психическое и даже физическое состояние.

Право граждан на информацию о состоянии здоровья закреплено в «Основах законодательства», в статье 31. Здесь же указано, что в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии их здоровья предоставляется их законным представителям. В то же время в статье 24, пункт 5, говорится, что несовершеннолетние имеют право на получение необходимой информации о состоянии здоровья в доступной для них форме. Продолжением статьи 31 является утверждение о том, что «информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лица, которому должна быть передана такая информация.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны».

В соответствии с признанием автономии пациента особую значимость приобретает понятие и «информированное согласие», то есть осознанное добровольное согласие больного на определенное лечение. Это означает, что каждый человек считается хозяином своего тела и может, если он в здравом уме, разрешить или запретить любое медицинское вмешательство и даже спасающую жизнь хирургическую операцию. В традиционной медицинской этике считалось, что врач обязан сохранить жизнь и обеспечить блага пациента. Сегодня в результате отхода от модели патернализма, с одной стороны, и создания эффективных жизнеподдерживающих методов и аппаратов — с другой, положение изменилось: сохранение жизни и обеспечение блага пациента могут вступать в противоречие друг с другом. Возникла проблема, одна из самых острых в биоэтике, имеющая не только медицинское, не только этическое, но и общефилософское содержание.

Статья 32 «Основ законодательства» утверждает, что «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Согласие на медицинское вмешательство в отношении детей и недееспособных лиц дают их законные представители, а при отсутствии последних вопрос о вмешательстве принимает консилиум или лечащий (дежурный) врач». В статье 33 «Основ законодательства» предусматривается право гражданина или его законного представителя отказаться от медицинского вмешательства или требовать его прекращения.

При обсуждении вопроса об информированном согласии большое внимание обращается на компетентность больного, дающего согласие, и на способы оценки его компетентности. Некоторые ученые считают компетентность важнейшим понятием биоэтики. Компетентным признается лицо, способное понимать существо и последствия избранного им способа поведения; относительно больных — это способность сознательно выбрать способ лечения. Явно некомпетентны — очень маленькие дети, лица, находящиеся в коматозном состоянии; частично некомпетентны — некоторые пациенты в результате болезни, действия лекарств и др. Окончательно теоретические дефиниции компетентности пока не разработаны.

Идеальная модель взаимоотношений врача и пациента в настоящее время еще не предложена. Все существующие модели имеют как положительные, так и отрицательные черты. Вероятно, выбор той или иной модели во многом зависит от конкретной ситуации.