Технический

Гуманитарный

Творческий

Иностранный язык

Спортивный

Фамилия, имя, возраст ребенка ___________________________________________

______________________________________________________________________

Дата рождения ________________________________________________________

______________________________________________________________________

Нужное подчеркнуть (выделить)

1

Уровень физического развития

Ниже среднего

Средний

Выше среднего

Примечания

2

Группа здоровья

1

2

3

3

Беременность матери

1

2

3

4

5

С осложнениями

Без осложнений

4

Роды

1

2

3

4

5

Срочные

Преждевременные

Нормальные

Патологические

(с осложнениями)

5

Эпикриз новорожденности

Естественное вскармливание

Искусственное вскармливание

  Сроки:

6

Анализ заболеваний (хронических и острых) и нарушений

Аллергия

Инфекционные

Хронические

Туб.

ССС

ЖКТ

Кожн.

ОДА

ЦНС

7

Осмотр специалистами и учет в диспансерах

Орто-пед

Хирург

Психо-нев-роца-толог

Невро-патолог

Лого-пед

Оку-лист