Указом Президента Российской

 Федерации от 15 мая 1997 г. № 484

Отметка о принятии на рассмотрение в государственный орган

В_____________________________

(указывается наименование

государственного органа)

СПРАВКА

о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением государственной должности Российской Федерации, государственной должности федеральной государственной службы

Справку заполнил _________________________________________________

(Ф.И.О.)

 проживающий по адресу: ___________________________________________

(почтовый индекс, полный адрес)

Имею документ, удостоверяющий личность____________________________

(вид документа)

серия ____________________ номер __________________________________

кем и когда выдан документ_________________________________________

Дата рождения ____________ Место рождения _________________________

Телефоны: домашний _____________ рабочий _________________________

Замещаемая должность______________________________________________

Раздел 1. ЗАЯВЛЕНИЯ ЛИЦА

1. Я соблюдаю ограничения, установленные законодательством Российской Федерации о государственной службе.